d'Autonomie (APA) instituée par la Loi n°2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées, et modifiée par la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement. Certificat médical (PDF - 872.92 Ko) Formulaire de demande APA (version imprimable) (PDF - 2.02 Mo) Notice du dossier (PDF - 1.59 Mo) Formulaire de demande APA (à compléter en ligne) (PDF - 1.65 Mo) Cet exemple est celui du CG de l'Essonne. Dernière modification le 11/10/2018. Suite à cette visite, il sera destinataire d’une proposition de plan d’aide personnalisé. certificat mÉdical À retourner À l’adresse suivante : dgiss - da - spi pÔle apa - 64 rue anita conti - 56 000 vannes À remettre au mÉdecin sous pli confidentiel À l’attention du mÉdecin Évaluateur docteur, imprimer. 52 - Haute-Marne : appeler le 0 800 11 44 20 (numéro vert) ou adresser un mail à apa@haute-marne.fr 56 - Morbihan : appeler la cellule Apa du département au 02 97 54 74 77 58 - Nièvre : appeler le pôle solidarité et éc onomie sociale au 03 86 60 69 01 ou le Site … Indiquez au dos le nom, le prénom et … Cliquez-ici pour accéder au document. 36 est une prestation en nature, versée à domicile ou en établissement, pour les personnes dépendantes âgées de plus de soixante ans, instruite et financée par le Conseil Général. Il m’est en effet indispensable pour étudier la recevabilité de sa demande. Le formulaire APA doit être complété (formulaire et pièces justificatives) et doit suivre une procédure de demande. CERTIFICAT MEDICAL APA A DOMICILE AIDE SOCIALE LEGALE (et dérogation d’âge) A REMPLIR PAR UN MEDECIN et à insérer dans une enveloppe sous pli confidentiel avec les nom, prénom, et adresse du demandeur Nom de naissance, Prénom : Nom marital (s'il y a lieu) : Date de naissance ou âge: Poids et Taille: I - CONDITIONS DE VIE certificat médical, pour qu’il le joigne à son dossier de demande. CERTIFICAT MÉDICAL rempli par le médecin traitant datant de MOINS DE 2 MOIS il permettra à l’équipe médicale de mieux évaluer votre perte d’autonomie. Certificat médical type APA Certificat médical type à télécharger et à joindre, rempli, au dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie. Déclaration d'une allocation personnalisée d'autonomie - Formulaire. Certificat médical APA 3. Certificat médical pour une demande d'allocation personnalisée d'autonomie (APA) à domicile Author: Métropole de Lyon Subject: Certificat médical pour une demande d'allocation personnalisée d'autonomie (APA) à domicile Created Date: 6/4/2019 11:36:52 AM Je vous serais obligé de bien vouloir lui remettre sous pli confidentiel cette Instruction du dossier et versement de l'APA. Unité Prestations à domicile – APA Dom Page 1 sur 3 CERTIFICAT MEDICAL – A REMPLIR PAR UN MEDECIN relatif à une demande de Carte(s) Mobilité Inclusion (CMI) dans le cadre d’une allocation personnalisée d’autonomie en Etablissement Patient concerné Civilité : Madame Monsieur Né(e) le : … Renseignements - fiche "renseignements complémentaires pour une demande d'APA à domicile" (facultatif) * Pour une demande d'APA en établissement: - bulletin d'entrée - copie de l'arrêté de tarification si l'établissement est situé hors du Puy-de-Dôme Une fois le dossier instruit, votre degré d'autonomie sera déterminé par des professionnels de la santé. Au cours de la procédure, avec l’accord de votre patient, le médecin du centre de prévention médicale en charge du dossier pourra, le cas échéant prendre contact avec vous. Les médecins du Conseil général sont à votre disposition pour tous renseignements complémentaires - Tél. Aide Sociale Adulte • 412, Rue Jean Aicard • 83015 Draguignan • Tél. 04 83 95 28 70 D G A S-D A 0 0 1 ALLOCATION PERSONNALISEE d’AUTONOMIE CERTIFICAT MEDICAL à transmettre sous pli cacheté La mise place de l’allocation personnalisée à l’autonomie pour les personnes âgées de plus de 60 À réception de votre dossier complet, le Conseil départemental dispose de deux mois pour instruire votre demande. CERTIFICAT MÉDICAL DOCUMENT STRICTEMENT CONFIDENTIEL Ce document doit être remis à votre médecin traitant. la lettre d’accompagnement d’une demande de certificat médical pour l’APA. Ce certificat médical sert à l’instruction de votre demande. Vous pouvez, sous conditions d'âge et de perte d'autonomie, bénéficier de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa). Selon si le demandeur vit à domicile ou en résidence spécialisée, la procédure de demande d’APA est identique. LOGO du CD CM APA/CMI version au 11.10.18 pour expérimentation . Allocation personnalisée d’autonomie (APA) Carte mobilité inclusion (CMI) la lettre d’accompagnement d’une demande de certificat médical pour l’APA. L’article R. 232-7 du Code d’action socialeet des familles * Chaque Conseil Général a son propre formulaire de demande d'APA, généralement disponible sur son site Internet. CERTIFICAT MEDICAL (à remettre sous pli confidentiel) Chère Consœur, Cher Confrère, L'A.P.A. Les personnes sans résidence stable doivent élire domicile auprès de l’un des organismes agréés à cette fin : Centre communal d’action sociale (CCAS), Centre local d’inform… Certificat médical … La totalité du dossier doit être ensuite adressée par courrier ou déposée au Département de la Haute-Loire Direction de la vie sociale 1, place Monseigneur de Galard - CS20310 43011 LE PUY EN VELAY Une fois complété, cacheté et mis sous pli confidentiel par votre médecin, il devra être joint à votre dossier de demande d’allocation personnalisée d’autonomie. d’autonomie (APA) Le dossier de demande d’APA ne nécessite pas de certificat médical. Veuillez nous excuser pour ce désagrement. ccertificat mÉdical allocationertificat mÉdical allocation ppersonnalisÉe d’autonomie (apa)ersonnalisÉe d’autonomie (apa) À remplir par le patient À remplir par le mÉdecin principaux États pathologiques / difficultÉs rencontrÉes mÉdicaments (ou joindre l’ordonnance en cours) Ce certificat doit être complété par le médecin et mis sous enveloppe cachetée, confidentielle à l’attention du médecin du Pôle Autonomie Territorial. Le dossier de demande d’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) complété; Le certificat médical si demandé; Une copie valide : soit du livret de famille, soit de la carte nationale d’identité, soit du passeport, soit de l’extrait d’acte de naissance datant de moins de 6 mois Introduire une demande de protection d’un proche devant un juge des tutelles pour obtenir un placement sous curatelle ou tutelle est une démarche qui doit remplir des conditions précises, définies par la loi. L’APA peut être attribuée à toute personne remplissant les conditions suivantes : 1. condition d’âge : être âgé de plus de 60 ans ; 2. condition de résidence et de nationalité : attester d’une résidence stable et régulière dans le département du Nord, être de nationalité française ou être titulaire de la carte de résidence ou d’un titre de séjour. Si vous avez déjà rempli un certificat médical pour ce patient, lors des précédentes demandes concernant l’APA ou la MDPH, et qu’il n’y a pas de modification significative de l’état de santé, de l’état fonctionnel ou de la prise en charge de cette personne, depuis le dernier certificat médical … L’accès au compte est temporairement désactivé pour maintenance. CERTIFICAT MEDICAL . l’instruction de la demande d’APA. Vous trouverez ci-joint une note explicative pour vous permettre de renseigner la grille d’évaluation de l’autonomie (en page 4). Certificat médical APA Lundi 11 juin 2018. Dans tous les cas, elle se fait auprès du Conseil Général à l’aide du formulaire APA. […] CARTE MOBILITÉ INCLUSION (CMI) certificat médical obligatoire si vous êtes bénéficiaire d’une pension d’invalidité 3e … Publié le 4 février 2020. Accueil » Appui aux professionnels » Documentation » Certificat médical APA. le certificat médical (à faire compléter par votre médecin traitant et à joindre impérativement sous pli cacheté à la demande d’APA). Le remplissage de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupes Iso-Ressources) relève exclusivement de la respon-sabilité des équipes médico-sociales des conseils généraux. ALLOCATION PERSONNALISEE D’AUTONOMIE (APA à domicile) CERTIFICAT MEDICAL A remplir par le médecin traitant et à joindre au dossier d’APA Sous pli confidentiel à l’attention du Médecin coordonnateur de la Maison Départementale de l’Autonomie (MDA) Mise à jour janvier 2019 NOM PRENOM NOM DE JEUNE FILLE DATE DE NAISSANCE Certificat médical d’appui à la demande : pièce facultative mais recommandée. ALLOCATION PERSONNALISEE D’AUTONOMIE (APA) CERTIFICAT MEDICAL A remplir par le médecin traitant et à joindre au dossier d’APA Sous pli confidentiel à l’attention du Médecin territorial PA/PH de la Direction des Solidarités NOM PRENOM NOM DE JEUNE FILLE DATE DE NAISSANCE ADRESSE Quelles sont les causes de la perte d’autonomie … Plaquette de présentation APA Télécharger plaquette_apa.pdf: 178.92 Ko: APA - Liste des documents à fournir Télécharger formulaire_apa_documents_v1.pdf: 125.05 Ko: APA - Certificat médical Télécharger formulaire_apa_certif-medical_v1.pdf: 225.32 Ko: APA - Relevé de capitaux Télécharger formulaire_apa_releve-capitaux.pdf: 122.97 Ko Notamment il est nécessaire de produire un certificat médical circonstancié par un expert inscrit sur la liste du procureur, sous peine d’irrecevabilité. CERTIFICAT MEDICAL En complément d’une ou de plusieurs demandes concernant votre patient, je vous serais obligé de bien vouloir lui remettre sous pli confidentiel ce certificat médical circonstancié, pour qu’il le joigne à son dossier. - certificat médical "APA" sous pli confidentiel.